施主様向け資料請求

この度は、当社製品「レスキューベランダ」の資料のご請求、誠にありがとうございます。早速資料を送付させて頂きます。お手数ですが、下記フォームへ必要事項をご入力下さい。また、アンケートへのご回答にもご協力をお願い申し上げます。

お名前

(フルネームでご記入ください)

フリガナ

　（全角にてご記入ください）

郵便番号

住所１

（都道府県、市町村まで）

住所２

(市町村以降のご住所をアパート・マンションの部屋番号までご記入ください)

E-Mail

１．	マイホーム又はビルをお持ちですか？
	はい　　　　　　いいえ
２．	新築・増改築のご予定が今後ありますか？
	はい　　　　　　いいえ
３．	ご自宅又はビルに、緊急遭難装置がありますか？
	ある　　　　　　ない
４．	レスキューベランダが、建物にあると便利だと思いますか？
	便利だと思う　　　　　　便利とは思わない　　　　　　わからない
５．	レスキューベランダ実物（展示会）見学と試乗をご希望されますか？
	希望する　　　　　　希望しない
６．	レスキューベランダをどのようにお知りになりましたか？
	設置してある家を見た　　　　人から聞いた　　　　展示場で見た　その他
７．	現時点でご購入をお考えですか？
	是非、購入したい　　　　　　思考中　　　　わからない
８．	レスキューベランダに関するご感想などをお聞かせください。

ご協力どうもありがとうございます。入力いただいた内容は、資料の送付及び当社内での商品開発の参考に使わせていただくものです。個人情報について外部に提供したり、社内で他の用途に用いることはありません。